Mã ICD-10:
- M43.07: Hở eo đốt sống (thắt lưng cùng)
- Q76.2: Trượt đốt sống (bẩm sinh)
- M43.10: Trượt đốt sống (mắc phải)
- S33.100: Trượt đốt sống thắt lưng (bán trật) do chấn thương
- Q67.5: Khiếm khuyết bẩm sinh cột sống
- S32.009: Gãy không xác định của đốt sống thắt lưng không xác định
- M53.2X7: Mất vững cột sống, vùng thắt lưng
Bài viết trình bày về nguyên nhân, diễn tiến, chẩn đoán và điều trị hở eo đốt sống và trượt đốt sống.
ĐẠI CƯƠNG
Nguyên nhân
Nguyên nhân của hở eo
- Hở eo là kết quả của gãy do mỏi xương (stress fracture) của phần gian khớp (eo) mắc phải trong giai đoạn trẻ nhỏ và thanh thiếu niên.
Nguyên nhân của trượt đốt sống
Trượt đốt sống thường được chia theo năm nhóm nguyên nhân:
- Nguyên nhân thường gặp nhất của trượt đốt sống ở người lớn là trượt do thoái hóa (degenerative) do thoái hóa khớp diện nhỏ và đĩa đệm liên quan đến tuổi tác.
- Căn nguyên phổ biến thứ hai là hở eo hai bên gây trượt đốt sống do hở heo (spondylolytic/isthmic spondylolisthesis) và sẽ được trình bày ở bài viết này.
- Ba nguyên nhân khác hiếm gặp, bao gồm:
- trượt đốt sống thắt lưng do loạn sản (dysplastic) do bất thường bẩm sinh của các khớp diện nhỏ;
- trượt đốt sống do chấn thương (traumatic) do gãy xương ở các khớp diện nhỏ, bản cung hoặc cuống cung; và
- trượt đốt sống bệnh lý (pathologic) do sự phá huỷ các thành phần phía sau do ung thư, nhiễm trùng, hoặc bệnh xương nguyên phát.
Trượt đốt sống liên quan đến hở eo đốt sống và loạn sản chỉ có thể dẫn đến trượt ra trước (anterolisthesis). Các bệnh lý như thoái hóa, chấn thương cũng thường gây trượt ra trước, nhưng cũng có thể gây trượt ra sau (retrolisthesis) hoặc sang bên (laterolisthesis).
Dịch tễ học và yếu tố nguy cơ
Dịch tễ học hở eo:
- Hở eo thường gặp ở nam nhiều hơn nữ, với tỷ lệ khoảng 2: 1 (7,7% đến 9% so với 3,1% đến 4,6%).
- Hở eo thường xảy ra ở đốt sống L5 (70% đến 90% các trường hợp phát hiện), và tần suất giảm dần ở các mức thắt lưng cao hơn. Hở eo hiếm gặp ở cột sống cổ và ngực.
- Hở eo có thể là một bên (ít gặp hơn) hoặc hai bên (phổ biến hơn)
- Hầu hết hở eo là do mắc phải từ tuổi thiếu nhi, dẫn đến tỷ lệ hở eo ở trẻ em từ 5 đến 7 tuổi là 4,4%.
- Trong suốt tuổi vị thành niên, xuất hiện hở eo mới, gặp nhiều hơn ở nam giới và ở những người thường xuyên tham gia các môn thể thao đòi hỏi phải ưỡn và vặn thân lập lại, chẳng hạn như thể dục dụng cụ, bóng đá, bóng chuyền, bóng chày, võ thuật (nhu đạo), khiêu vũ, bơi ếch và bơi bướm.
- Vào lúc trưởng thành, hở eo chiếm tỷ lệ từ 6% đến 11 % dân số, và tỷ lệ này vẫn ổn định trong suốt tuổi trưởng thành, cho thấy rằng trường hợp mới mắc là hiếm gặp sau khi xương trưởng thành.
Dịch tễ học trượt đốt sống
- Trượt đốt sống do hở eo (Isthmic spondylolisthesis) là loại trượt đốt sống thường gặp nhất với tỷ lệ chiếm 5-6% ở người lớn và khoảng 12% ở thanh thiếu niên. 90 % gặp ở L5, 5% ở L4. Mặc dù tỷ lệ mắc ở nữ bằng ½ so với nam, nữ chiếm hơn 50% trường hợp có triệu chứng, và có mức độ trượt đốt sống nặng nhiều hơn.
- Tỷ lệ trượt đốt sống do thoái hoá vào khoảng 10% và thường gặp ở nữ nhiều hơn nam (từ 3 đến 9 lần). Điều này có thể là do sự khác nhau về giải phẫu giữa hai giới. Phẫu thuật cắt bỏ tử cung, sinh nở nhiều làm gia tăng tỉ lệ trượt đốt sống do thoái hoá, có lẽ do làm yếu cơ bụng.
LƯỢNG GIÁ
Khám lâm sàng
Khám lâm sàng hở eo và trượt đốt sống ít có dấu hiệu đặc trưng.
Nhìn
- Nhìn có thể thấy phì đại cơ cạnh sống, tăng độ ưỡn thắt lưng, hoặc các thay đổi tư thế khác như mông phẳng.
Sờ
- Đau khi ấn vào vùng thắt lưng không đặc hiệu vì cũng gặp ở các trường hợp đau lưng khác.
- Sờ dọc mỏm gai có thể phát hiện dấu hiệu “bậc cấp” (step-off sign) trong trường hợp trượt đốt sống (do các đốt trên bị trượt ra trước), nhưng thường gặp hơn với trượt độ III và độ IV.
Vận động
- Đau và hạn chế tầm vận động cột sống thắt lưng (cũng gặp ở những trường hợp đau lưng do nguyên nhân khác).
- Đau khi duỗi lưng cũng thường gặp ở bệnh nhân hở eo có triệu chứng cũng như những chẩn đoán khác.
- Ở trẻ em, căng cơ hamstring là một dấu hiệu thường gặp.
Khám thần kinh:
- Khiếm khuyết thần kinh và nghiệm pháp Lasègue dương tính ít gặp trong trượt đốt sống do hở eo, kể cả những trường hợp có đau thần kinh tọa.
- Khi có khiếm khuyết thần kinh, thường là ảnh hưởng rễ L5 với yếu cơ duỗi ngón cái dài và cơ dạng háng cũng như giảm/mất cảm giác mặt mu ngón cái.
- Nếu nghi ngờ hội chứng đuôi ngựa do trượt đốt sống (do thoái hoá, chấn thương), cần thực hiện khám cảm giác da quanh hậu môn và trương lực cơ vòng hậu môn.
Đo lường chức năng:
Chỉ số giảm chức năng Oswestry, thang điểm đau VAS, NRS.
Chẩn đoán hình ảnh
X quang thường quy:
- Trước đây, xét nghiệm tiêu chuẩn để đánh giá một trẻ nghi ngờ bị hở eo là chụp X quang cột sống thắt lưng thẳng, nghiêng, chếch trái và chếch phải. Phim nghiêng phát hiện và đánh giá mức độ trượt đốt sống. Phim chếch có thể cho thấy dấu hiệu “vòng cổ của chú chó Scottie” cổ điển của hở eo. Độ nhạy của phim chếch chỉ đạt tới 33%, và các nghiên cứu gần đây cho thấy các phim chếch ít có giá trị bổ sung cho phim thẳng và nghiêng thông thường.
- Phân độ trượt đốt sống trên X quang: Mức độ trượt đốt sống ra trước được xác định bằng tỷ lệ phần trăm trượt của góc sau - dưới của thân đốt sống ở trên so với mặt trên của thân đốt sống bên dưới (Phân độ Meyer). Trượt ít nhất 5% mới chẩn đoán xác định là có trượt đốt sống.
- Độ I: trượt từ 5% đến 25%;
- Độ II - 26% đến 50%;
- Độ III - 51% đến 75%;
- Độ IV - hơn 75%; và
- Độ V là trật hoàn toàn so với đốt sống lân cận, còn được gọi là sa đốt sống (spondyloptosis).
- Hầu hết các trường hợp (60% đến 75%) là ở độ I; 20% đến 38% ở độ II; và dưới 2% trường hợp trượt đốt sống là ở độ III, IV và V.
Chụp CT
- Chụp CT với khả năng quan sát xương rất tốt hiện được xem là thăm dò tốt nhất để quan sát trực tiếp các khiếm khuyết về xương của đoạn eo (Hình 4).
Xạ hình xương
- Xạ hình xương sử dụng đồng vị phóng xạ tích tụ trong xương tăng hoạt động trao đổi chất như trong trường hợp gãy xương mới.
- Trong hở eo mới xuất hiện, xét nghiệm này luôn cho kết quả dương tính.
Chụp SPECT
- Chụp cắt lớp vi tính phát xạ đơn photon (SPECT) cải thiện khả năng định vị của xạ hình xương và cho kết quả nhạy hơn cả CT (Hình 5). Do vậy, xét nghiệm cao cấp này thường được chỉ định với các vận động viên trẻ bị đau lưng.
Chụp MRI
- Với trẻ em, chụp cộng hưởng từ (MRI) được xem là thăm dò hình ảnh đầu tiên, vì nó thể hiện mức độ thống nhất cao với SPECT / CT trong chẩn đoán hở eo ở trẻ vị thành niên mà không có nguy cơ chiếu xạ.
- Dấu hiệu: hình ảnh MRI đứng dọc với kỹ thuật bão hoà mỡ có thể xác định phù tủy xương biểu hiện phản ứng với stress ở phần eo trước khi gãy xương, và do đó trước khi có bất thường trên CT hoặc X quang.
- Khiếm khuyết gãy xương thường được ghi nhận là thiếu sự liên tục của xương giữa mỏm khớp trên và mỏm khớp dưới trên hình ảnh T1 đứng dọc (Hình 6).
- MRI cũng hữu ích để đánh giá đĩa đệm, phân độ trượt đốt sống và đánh giá lỗ thoát thần kinh cũng như sự chèn ép rễ.
ĐIỀU TRỊ
Xử trí ban đầu
Thay đổi hoạt động
- Đối với thanh thiếu niên bị hở eo có triệu chứng cấp tính, điều chỉnh hoạt động thường được khuyến nghị cho đến khi các triệu chứng thuyên giảm. Nên tránh các hoạt động thể thao trong thời gian 3 tháng.
- Với hở eo không có triệu chứng có hoặc không kèm trượt đốt sống, không cần hạn chế hoạt động, và có thể tham gia các hoạt động thể thao.
Dụng cụ chỉnh hình cột sống
- Ở trẻ em hoặc thanh thiếu niên hở eo có triệu chứng và phản ứng tạo xương (xác định qua hình ảnh học), có thể thử trợ giúp lành xương bằng đeo dụng cụ chỉnh hình. Dụng cụ chỉnh hình ngực thắt lưng cùng (TLSO) loại cứng chống ưỡn được khuyến nghị đeo trong 3 - 6 tháng để giảm tác động lực ở phần eo (pars interarticularis). Khả năng lành phụ thuộc vào loại gãy được ghi nhận trên CT (hở càng nhiều càng giảm) và độ hoạt động xương (thay đổi tín hiệu cao trên SPECT hoặc MRI càng tốt).
- Khi hở eo kèm trượt đốt sống, việc đeo nẹp hiếm khi giúp lành xương. Không có sự khác biệt lâm sàng giữa đeo nẹp và không đeo nẹp, và hiện không có bằng chứng nào cho thấy nẹp sẽ ngăn cản quá trình trượt đốt sống.
Thuốc
- Cũng như với bất kỳ loại đau lưng nào ở thanh thiếu niên, việc dùng thuốc cần thận trọng.
- Có thể sử dụng acetaminophen và thuốc kháng viêm không steroid (NSAID) để giảm đau, nhưng nên tránh dùng thuốc giãn cơ và thuốc họ thuốc phiện.
Tài liệu tham khảo
ESSENTIALS OF PHYSICAL MEDICINE AND REHABILITATION: MUSCULOSKELETAL DISORDERS, PAIN, AND REHABILITATION, FOURTH EDITION. Elsevier, Inc. 2019- Essentials Of Physical Medicine And Rehabilitation: Musculoskeletal Disorders, Pain, And Rehabilitation, Fourth Edition. Elsevier, Inc. 2019.
- Lumbar Spondylolisthesis. Michael B. Furman, MD, Jackson Liu, MD, Shounuck I. Patel, DO. https://now.aapmr.org/lumbar-spondylolisthesis/